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精神科診療での経験1　　―言葉―

　私がいつも感じている精神科診療での重要なことの１つは言葉である。患者さんの言葉を理解するためには社会的に通用する概念と患者さん個人の体験に基づいた意味を分けて考える必要がある。多くの人とのコミュニケーションの土台には概念があるが、患者さんを一層理解していくためには患者さん個人個人の全く違った体験に基づいた意味を考える必要がある。
　例えば母・お母さんという言葉は誰でもすぐピンとくる概念でありながら実はとても誤解を生み出しやすいのである。一人一人大変違った母親に育てられながら母親という概念に基づいて語られるため、一人一人大変違った意味を持つ母親にも拘わらずお互い分かり切ったかのように会話が進む。
　精神科診療でもよく出てくる色々な言葉、例えばいらいらという言葉も皆さん簡単に理解されるかのように感じているがとても難しい言葉である。いらいらも一人一人大変違った体験であり、怒りと関係した言葉ではあるが、どんな怒りなのか、いらいらの程度はどうなのかなどなど分かろうとしても簡単には分からない。このように患者さんの言葉を知って行くには少しづつ患者さんの話を聞いて、少しづつ患者さんの体験に近づいて行くしかない。

精神科診療での経験2　　─ 精神・心・気持ち ─
　心・こころは心臓の心という字で表されている。心臓の働きや症状である動悸などの自律神経系の働きと感情・情緒は密接に結びついているから、心・こころという言葉の意味には感情・情緒と切り離せない面がある。
　頭・あたまは大脳を入れる身体の一部であり、頭という言葉は大脳の働きを示唆することも多い。例えば頭が切れる、頭が良い、頭でっかちなどと使われる。
　現在医学では大脳についての知識がかなり発達してきて、今までは漠然と心や身体の出来事と考えられてきた多くの精神現象が大脳の働きとして説明されるようになってきたため、心・こころという言葉の意味も大脳の働きというように解釈され、頭という言葉の意味に近くなってきている。しかし心がいくら大脳の働きであるといってもその働きがどこで感じられるか、意識されるかというと身体全体であり、胸・心であるのは明白である。
　気持ちの気は身体のなかにある心・こころが外に顕れたものである。気と気があう、気がつく、気になるなどのように身体の周りにオーラのようにあると感じれば分かりやすい。気心を知るとはお互いの雰囲気が良く波長があうだけでなく、心すなわち内面も知るという意味である。気には色、大きさ、強さなどの属性があり、気色が悪いとか、気が大きい、気が強いなどとも言われる。
　最後に精神とは心、気、頭、無意識なども含んだ全体的概念でもある。

精神科診療での経験3　　─ 精神と身体 ─
　精神は身体に宿る。健康な精神は健康な身体に宿る。つまり健康な精神は身体が自
然な状態にあって始めて安定する。身体には足があり自立して歩くのが自然である。
　精神も自立し目的に向かって進んでいる状態が一番安定している。身体に目がある
ということは精神の健康には周りを見渡し目的をもつことが必要ということである。目的がありそれに向かってすすんでいる精神は非常に健康的といえる。ある人の目的が周りの人々にも同様に見ることが出来そんな目的に向かって進むことが周りに頷かれ、周りに理解出来ない目的は非難にさらされ、進むのも難しくなる。手があるということは目的に向かう道には障害物があり、それを処理しながら進む必要があるということである。このように障害を処理しながら目的に向かって進むということは自然であり、精神にとっても非常に健康的といえるであろう。歩んでいく道・大地はその人の背景・条件を、その人を支える人間関係を意味しており、関係が良好ならその人の歩みを一層生き生きさせるであろう。
　このようにその人の育ってきた環境や家族関係がその人の精神の土台となり、その大地・道を踏みしめ自立し自主的に目的に向かって進んでいく生き方が生き生きした生き方である。大地すなわち家族関係・人間関係が不安定であるとしっかり歩めない。また目的に向かって飛びついたり、あわてて走りすぎたりすると空回りが生じて生き生きとした確かな生き方でなくなるであろう。

精神科診療での経験4　　─ 精神と身体 2 ─

精神と身体は不可分に結びついており、心身一如とも言われる。精神状態を表現する言葉自身もその精神状態にある時の身体状態・表現を使うことが多い。すなわち精神は目に見えない故に精神を表すために目に見える身体や自然現象を使うわけである。
　頭が痛い（頭痛）、むかつくことやむかつく奴（嘔吐）、目を回す程忙しい（めまい）、素直で言うことを聞きすぎて消化不良になる（消化不良や下痢）などと使われる。
　逆に精神状態からどんな身体状態が起こりやすいかもわかる。不安とは対象のはっきりしないものであり、わけのわからなさでもある。孤独感や閉塞感でもある。従ってある意味で宇宙空間に漂っているようなものである。空気がなく、冷たく、暗い。従って不安の時には冷感があり、息苦しく、動機が起こり、地に足が着かない感覚が起こるのは当然である。怒りは体に力が入り、緊張し、手などが振るえ体全体の血流
が増えて顔が赤くなり、体に熱を持ったり、動悸したりする。恐怖は体から力が抜け、腰を抜かしたり、顔が青くなったり、身体全体が振るえたり、動悸もする。頼る人もなく、自信もなくなると、身体から力が抜け、地に足が着かなくなったり、体が揺れるようになる。
　このような感情だけが身体に表れるのでなく、性格も体に表れる。例えば高慢な人は人を目の下に見るために体が反り返るし、臆病な人は上目遣いになる。一方的に自分のことだけを主張し、人を受け付けなく、周りを信用しないと口が人という栄養を受け付けなくなり口がゆがんだりする。
　人間の感情や性格は意識されている一面と意識されない無意識的側面があり、そのような無意識的な精神状態が出現すると無意識も身体の中にあるために、自分では原因がはっきり分からない身体症状が起こる。例えば嘔吐が、頭痛が、振るえが、動悸がなど色々な症状が起こる。このように身体の病気ではなく、本人の性格と人間関係を含む現在の諸状況による意識的・無意識的なストレス・葛藤・欲求不満などが身体症状を引き起こすことも多い。

精神科診療での経験5　　─ 人間関係１ ─
　人という字は支えあっている形であり、間は人と人の間であり、関も係もかかわりを表し人間関係という言葉は人にとって、人の精神にとって極めて重要な言葉である。
　精神科に受診に来られる人は親子・兄弟・友人・同僚・上司などの人間関係のストレスで悩んでいることも多く、その解決は精神科医との係わりも含めた人間関係のなかでなされることも多い。
　人は一人一人全く異なった身体と全く異なった家族を持ち、全く異なった地域で生まれ育ち、全く異なった経験・体験を積み重ね、全く異なった性格を持っている。「同じ人間」という言葉は人間同志を比較する時に使う非常に表面的な言い方であり（外延）、結局は全く違う要素・内面（内包）を知るための言い方といえる。
　全く異なった個性ある人間は分かることしか分からない、感じることしか感じない、知っていることしか知らない、見えることしか見えない閉ざされた一面があり宇宙空間に漂っているようなものである。
　従って本当は闇に包まれ（孤独で何もわからなくなったり、意識がなくなるような感覚）、冷たく、空気のない（呼吸困難・動悸）原不安状態にあるといえる。この閉ざされたアトム（原子）のような人間は疲れることの多い活動をし、ストレスの多い人間関係を持ち、この人間関係のなかでのみどうにか原不安を感じないで生きていくことができているのである。

精神科診療での経験6　　　─ 人間関係2 ─　
　一人一人全く違った個性ある人間が人間関係のなかで人との違いを感じて、人との違いで傷をつけられて、自分の思い・願いと異なることをさせられたり、せざるをえなくなったり、人間関係はまさに自分の精神・心をひずませる。これがまさに人間関係によるひずみ・ストレスであり苦しみ、痛み、傷はおこって当たり前である。もちろん一人一人ストレスの質・量は違ってはいる。しかし人間関係にストレスが多いか
らといって人間関係を避けてしまうと人から遠ざかってますます人が分からなくなり、ますます人との違いが大きくなる。人との違いが大きくなれば人間関係のストレスが一層大きくなり人間関係がさらに困難になる。人が分からなければ人が怖くなり、人に不安や不信・恐怖を感じるようになり、人間関係が一層困難になる。人間関係が少なくなれば人に対する私という言葉さらには私自身の発展・進化がなくなり、私自身
の意味も過去の人間関係のみによって決められた小さいままであり、弱くなり、私という言葉、ひいては私自身がなくなってしまう可能性もある。
　このように人間関係の少ない世界は人や社会から遠ざかった独自で周りに理解できない精神世界が当然出現してくるし、私によってコントロールされない精神世界も出現してくる。このような世界は周りに支えられない非常に不安定な世界でもある。

精神科診療での経験7　　　─ 人間関係3 ─　
　人間関係には近い、遠いなどの距離がある。親しい近い人。遠い親戚より、近くの他人などと言われる。親近感があるかないかで、近づきやすい人とか近づきにくいとか言われる。見ず知らずの全くの他人の場合、旅の恥はかき捨てというように人を気にしないですむことも多い。家族や親戚の場合は血は水よりも濃しといわれて、生の本来の自分を出しやすい。身内とかいて、まさに家族は自分の体の一部とも感じられ
る。家族を傷つけることは自分を傷つけることであったりする。
　ところでとなり近所とかちょっとした知り合いの場合の付き合い方は非常に難しい。言葉遣いはどうするのか、相手と出会ったときに挨拶はするのか、挨拶する場合どの位置からするのかなどやはり考えてしまう。知り合いに秘密を知られたりすると恥ずかしく感じやすい。
　人間関係には高低、えらい・だめなどの高さがある。えらい人をみるときにあまりにも高く見る場合、だめな人を引く低く見すぎてしまう可能性がある。人間関係の高低や落差が非常に大きく感じる場合、優越感や劣等感も強くなりすぎる。自分を駄目だと思い過ぎると立ち直りにくくなる。ある人があまりにえらいと人は近づきにくくなる。
　人間関係には強弱がある。深浅もある。一人一人全く違った個性ある関係である。強く深い結びつきは離れがたくなるし、もし引き裂かれた場合は大変な傷が残る。浅く弱い関係はストレスは少ないが、簡単に切れて得られるものも少ない。付き合いが多くなれば浅くなるし、深い付き合いのできる人は限られる。

精神科診療での経験8　　　　　─ 自我１ ─
　自分、自己、自我などの言葉は精神科臨床において非常に重要である。自分という言葉は他者に対しての存在を示す日常的な言葉である。自己や自我は少し専門的な言い方であり、自己は自分の身体に力点を置いた言い方であり、一方自我は身体と精神の中心をさす言い方であり、他者に対する存在の中心を指し示してもいる。自己の中心が身体自我と言われ、精神の中心が中心自我と言われる。自己・自分という身体は両親の遺伝子により、物質から造られている。さらに自我・自分は母親に対する我・自分、父親に対する我・自分、おじさん・おばさんに対する甥・姪である我・自分、学校の先生に対する生徒である我・自分などである。このように与えられた身体と数えられる身近な人間関係によって我・自分が決められている。全く異なった一人一人の相手に対して、全く異なった人間関係を通して異なった経験をしてきた自分が一つであることは自然であり当然であるが、実は自分は一つとは限らないのである。自分はあるときはこう考えて、別のときはああ考える。自分はあるときはこう感じて、別のときはああ考える。自分はあるときはこう活動して、別のときはああ活動する。自分はこのような精神の網目の中心であり、中心とはいっても変化したり、移動したりしながら、自分が網目の要素に対して個性的に係わっている。自分は時に主体的であったり、受動的であったりもする。

精神科診療での経験9　　─ 自我 2 ─
　自分の身体・精神状態をコントロールする自我は自然な身体自我だけで作られているのではなく、人や社会との関係をとおして形成されている。自我の主体性や能動性は自分の欲望や欲求をコントロールして家族や他人や社会の必要とすることを自分が望むようになるときに、すなわち自分の意志が確立したときに感じられる。
　自我は自明のように思われているが決して自明ではなく断片的な自我、分裂的な自我、多重の自我などいろいろありうる。普通は意識していないが一瞬我を忘れてしまうときなどは別の自我が出現しているといえる。いらいら、かりかり、めらめら、もやもや、むらむらなど精神が不安定になっている状態は自我が自分全体の統合をしにくい状態を表している。
　統合失調症はこのような他者に向かう自我による精神の統合機能が弱まり、精神の要素間の結びつきが弱くなる連合弛緩、自我機能形成に重要な働きをする対人関係の難しさを表す自閉・被害意識、統合が弱くなり矛盾する感情や別の自分が同時に存在する両価的状態、自我のまとまりがなくなった結果精神活動が衰退してしまった無為・自閉などによって特徴づけられる。このように統合失調症はまさに自我の疾病といえ
る。

精神科診療での経験10　─ コミュニケーション１ ─　人間関係には親子関係、家族関係、夫婦間系、人関係、先生と生徒、同僚との関係、上司と部下など種々の関係がある。友人関係といっても趣味を分かち合ったり、信念を分かち合ったり、精神的支えになったり、金銭の貸し借りがあったり、ただおしゃべりするだけであったり、深く話し合ったりなど浅かったり深かったり種々の関係がある。自分が経験・体験してきたことには忘れてしまったこと、覚えていないこ
と、気付いているが言葉に出来ないこと、気付いていないこと、感情を抑えたり、感情を出しすぎたり他の人にはそう簡単には分かって貰えないことなどがある。自分の身体に宿る自分の精神は体験・経験の積み重ねで成り立っている。
　人間はお互い同志、身振りや動作、表情さらに言葉を通してコミュニケーションを持とうとするが、このようなコミュニケーションの手段は単なる体の動きであり、単なる音である声、単なる線である文字である。動きや音、線は送り手の経験・体験を表そうとするがいったんそれを受け取れば受け手の経験・体験にすりかわる。すなわち相手の経験・体験、感情、精神世界はコミュニケーションでは簡単に伝わるわけが
ない。そこには誤解・錯覚の連続がある。誤解や錯覚があるから意義がないのかというと、全く逆でコミュニケーションを通して人は理解しあって来たし進歩してきている。精神科疾患や障害はこのコミュニケーション障害の問題が大きく関係している。

精神科診療所での経験１１　コミュニケーション２
　人の言動が理解できないとき、人は世間とか常識とか普通などの言葉を持ち出してそれからずれていることを強調する傾向がある。しかし世間にしろ常識にしろ普通にしろその言葉自身がその本人だけの世間・常識・普通であり決して客観的ではありえない。にもかかわらず自分の立場を客観化するためにこういう言葉を持ち出してくる。結局は自分の考えの押しつけになってしまっている。日本人は特に主体性が弱く同調する傾向にあるため、自分の言動がかなり主観的であるにも拘わらず世間・常識・普通という言葉を使って自分は主観的ではなく、周りに合わしています・私の言動は利己的・主観的なものではなく、全体の和に沿った言動ですと主体性を覆い隠した言い方をする。しかしどのみち主観的でない立場はないのだから自分はこう考えるとか自分の家ではこうするなどの英米流言い方を習得したほうがコミュニケーションは発達するだろう。
　母親が子供のためといいながら自分の子供に対する自分の願望を覆い隠し、さも客観的な言い方をしてしまう。子どもを叱るときにも警察を登場させて自分の基準ではなく、国家の基準にすりかえて子どもを叱ったりしている。批判という言葉が感情的拒否を含むのはその言葉には社会や組織からはじきだしますという意味をもたせてしまう傾向がある。謝るという態度で世間が許す、感情的に周りに受け入れて貰えると感じており、批判・謝罪の客観性が失われていることも多い。すなわちお互い和を大事しすぎて、あまり批判せずなあなあになってしまったり、ただ形だけ謝って間違った原因をないがしろにしてしまったりする。

　精神科診療所での経験１２　感情
　精神疾患では感情が不安定になることが多い。特に感情障害といわれるそううつ病は感情がそうになったり、うつになったりする。さらに不安の訴えが中心と考えられている神経症、不安障害などがある。感情は身体の状態と不可分の関係にあり身体の疲れ、だるさとうつ気分は密接に関係している。感情には喜怒哀楽があるといわれているが、喜怒哀楽自身が身体特に神経系、自律神経系と結びついている。喜びは顔の筋肉に変化が起こり喜びの声がでたり胸も高鳴ったりする。怒りは歯をくいしばったり手がふるえたり顔が真っ赤になったり心臓の動悸も強くなったりする。このように身体の状態と不可分に結びついた感情は個人個人全く違っているが同じ人間同志共通している部分も多い。
　感情は快感、不快感に大きく分けられる。感情がまとまって落ち着いている状態は安心感である。楽しみは自分の要求が満たされ実現、実行しているときに感じる。喜びは困難な欲求・要求が満たされたときの満足感であり、身体にも比較的力強く表現される。一方いらいら、かりかり、むかむか、もやもや、むらむらなど感情、気持ちがまとまらず落ち着きのない状態がある。特に分けの分からない漠然とした不安感もある。不安は胸苦しさ、息苦しさなど呼吸・循環器系統に現れやすい。怒りは当然の欲求が満たされない時の不満の強い状態である。悲しみは自分に所属していたものがなくなる時に感じる。
　このように自分の欲求、要求、目的、価値、所属、人間関係などなどの変化によって人間の感情は刻々変化している。個々の体験が個々の感情状態を生み出すので、それを知ることにより感情も詳しく分かる。例えば３人いて他の２人が仲良くしていて自分が無視された時には妬み・嫉妬・疎外感・孤独感・被害感、怒りなど個人個人に特徴的感情が起こってくる。
　このような不快な感情が強すぎれば身体・行動・表現・人間関係・日常生活に大きく影響し、自分や周りが心配したり困ったり不利益が大きくなると心の病気といえるだろう。

　精神科診療所での経験１３　意欲
　意欲は意志と欲動を合わせた言葉であり、欲動は欲望、欲求、本能などであり、人間の精神・運動活動エネルギーを表し、車のアクセル的働きをしている。一方意志は車のブレーキ的働きをしており、欲動をコントロールし、適切な方向に適切なやり方で活動するようにする。意欲・欲動が落ちれば人は何をする気もなくなり、何をしてもおもしろくなく、感情も平坦になる。意志が弱くて欲動も少ないときには他人の意志のまま動いてしまったり、みんなの意見にただあわせるだけの個性のない人間になるか、意志が弱いが欲動が強いと本能のまま活動し我が儘に、動物的になる。
　統合失調症の一番難しい症状はこの意欲低下であり、とくに感情が平板化し、やる気をなくしてしまうことである。生き生きとした感情ややる気、意欲は通常は人間にとって自然で当たり前のものである。しかし当たり前といっても、小さい時から母親や両親の期待に応えたり、喜ばそうとしたり、学校の先生に認められようとしたり、友人にライバル心を感じて頑張ったり、他人や社会の役に立とうとしたりして意欲は維持される。統合失調症の患者さんはどうしても人間関係が少なくなり、この人間関係を通して人から貰える心的エネルギーが不足しがちになると思われる。
　うつ病の患者さんは抑うつ気分という感情のため元気が出ないのであり、うつ気分がとれて元気が出てくると意欲も出てくる。しかしうつ状態がなかなか治らず慢性のうつ状態の人がこの元気のない状態で生活し続けると意欲が落ちてきてなかなか治らないという悪循環もおこることがある。うつ状態だけでなく、不安障害なども持続し慢性化すると意欲が落ちる傾向がある。

精神科診療所での経験１４　認知
　心療内科・神経科・精神科の診療において認知という言葉が最近よく使われるようになってきた。認知とは文字の意味から解釈すれば認めて知るということだが、岩波の辞書では外界を認識することと書いてある。すなわち認知とは外界の物質や現象を感覚し、自分の記憶・体験と照合し知覚し、自分が行動するための思考・理解・判断・決定の条件となるものである。
　統合失調症の本質が認知障害であるとか、最近新聞にのったことだが痴呆症を認知症と言い換えようとか言われていたりする。
　統合失調症におこる妄想は現実の出来事に対する判断の間違いだが、判断も大きな意味で認知機能の一つと言える。また幻覚は知覚の間違いだが妄想とともに本人には間違いが理解出来ないのである。誰でも自分の感覚、判断以外に人の感覚や判断を体験し得ない（相手のことが分かると自分が思っているだけである）ので相手を絶対正しいと言い切ることは出来ないが自分の感覚・判断は自分のものなので、自分だけにはその精神機能・認知機能は確かなのである（勿論それだけでは客観的な現実や事実にはなりえない）。しかし人が客観的な外界を体験することは不可能なので、客観性を少しでも獲得するためにここに人とのコミュニケーションが不可欠となる理由がある。
　痴呆症では記憶を筆頭にすべての認知機能に障害が出現してきて当然コミュニケーションその他の活動・行動がうまくいかなくなる。しかし痴呆症の認知状態を知ることによってコミュニケーションが深くなるのは当然のことである。

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